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SudOrtho Docteurs TESSIER, BORRIONE, LE BAIL, LECOQ et PLOTKINE | |
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COMMENT REPRENDRE UNE PROTHESE DE HANCHE ? Dr F BORRIONE
Les changements de prothèse de hanche deviennent de plus en plus fréquents avec le temps. Si l’amélioration des matériaux et des techniques de fixation osseuse permettent d’accroître la longévité d’une prothèse, la prothèse idéale « à vie » n’existe pas encore. Les patients opérés sont de plus en plus jeunes et demandent beaucoup à leur implants, les sollicitant parfois trop en reprenant une activité sportive même modérée. En parallèle, un certain nombre de prothèses qui avaient permis des progrès notables sont devenues obsolètes et doivent être révisées après parfois de nombreuses années de « bons et loyaux services ». I - LES CAUSES DE CHANGEMENT DE PROTHESE Il faut distinguer les raisons septiques et aseptiques : LES REPRISE ASEPTIQUES 1) Précoce La malposition d’un des composants prothétiques ou une erreur de géométrie extra médullaire induisent le plus souvent une luxation de la tête fémorale prothétique autour du cotyle. Si après une tentative de réduction cette luxation se reproduit, il faut alors changer de stratégie en remplaçant une des pièces de la prothèse ou en la réorientant. On peut dans certains cas, visser sur le cotyle un croissant anti luxation donnant un effet « semi-rétentif » temporaire. 2) A distance de la première implantation - Fracture sur prothèse : En bout de queue le plus souvent, là où existe un transfert de contraintes entre la prothèse rigide et l’os souple. - Inégalité de longueur non compensable ou trop mal tolérée : Surtout en cas d’allongement important générateur de douleurs par traction musculaire. Cette éventualité est rare. - Douleur de cuisse : A l’impulsion, surtout au passage de la station assise à la station debout. Ces douleurs témoignent de micro mouvements entre la tige fémorale et la diaphyse. Elles existent surtout avec des prothèses sans ciment. - Usure d’un des composants : Essentiellement le polyéthylène ou fracture d’un des composants comme cela a pu se produire avec certaines têtes en céramique. 3) Le descellement uni ou bi-polaire C’est la cause la plus fréquente de changement de prothèse. Qualifiée de façon abusive de « maladie du ciment », les causes du descellement sont certainement complexes. Au départ attribué au seul ciment qui polymérise avec une libération de chaleur de plus de 100°. Le descellement apparaît comme multi factoriel. Sont en cause : Le fémur : - La géométrie proximale de l’implant - Alliage métallique utilisé, actuellement les prothèses sans ciment sont en titane, et pou les prothèses cimentées on tend à utiliser des aciers inox spéciaux très rigides avec un faible taux de corrosion. - Les traitements de surface de la prothèse - La forme du fémur osseux proximal - La densité osseuse - Le synovites à corps étranger qu’elles soient dus à une métallose ou à une résorption du polyéthylène contenu dans ces débris d’usure. Le cotyle : Les problèmes sont plus simples. La plupart des cotyles modernes sont à ancrage sans ciment, qu’ils soient ou non recouverts d’hydroxyapatite. La condition obligatoire est l’obtention d’un cotyle sphérique par un bon fraisage et une stabilité primaire immédiate.
LES REPRISES SEPTIQUES Sepsis aigu : Accompagné de tous ces signes d’abcès. Il faut reprendre la prothèse en urgence en effectuant une excision, lavage, drainage et mise en route d’une antibiothérapie après prélèvements multiples à visée bactériologique. Sepsis sub-aigu ou chronique : Suspecté en l’absence de température devant l’apparition de signes locaux avec une fistule chronique le plus souvent sur la cicatrice. Les marqueurs biologiques tels que : VS, PCR, Fibrinémie et orosomucoïde, témoignent d’un état inflammatoire. La radiographie retrouve des signes de descellement à marche rapide avec des liserés extensifs et irréguliers. La douleur souvent cantonnée au genou n’est que rarement absente. II – LA STRATEGIE PRE OPERATOIRE Elle est l’une des conditions du succès de la reprise de prothèse. Il faut en effet se replacer le plus possible dans des conditions de chirurgie réglée, planifiée où la part d’inconnu sera minimisée à l’extrême. 1) Bilan anesthésique L’intervention est longue et hémorragique. La prise de contact avec l’anesthésiste doit être effectuée au minimum 1 mois avant l’intervention. Ceci permettra de décider du mode d’anesthésie et de programmer différentes techniques d’épargne de sang. - autotransfusion - hémodilution en pré-opératoire immédiate - récupération per-opératoire (cell-saver) - récupération du sang contenu dans les redons sur 24 heures. Toutefois malgré toutes les précautions instaurées, il faut parfois se résoudre à transfuser le patient.
2) Bilan radiologique et la planification pré-opératoire Temps essentiel et incontournable de l’intervention. Il faut : - Reconnaître les caractéristiques de la première prothèse implantée et le laboratoire ayant produit cet implant. Chaque prothèse dispose de son kit d’extraction propre et pose des difficultés d’ablation variables. - Savoir où se trouvent les difficultés de la dépose. o Consistance du ciment. o Passage du ciment dans le bassin ou à travers le fémur. o Résistance osseuse et siège d’éventuelles pertes de substance. o Courbure fémorale. o Calibre du fémur. - Générer une nouvelle implantation virtuelle à l’aide de calques, en choisissant l’implant le plus adapté à partir d’abaques en agrandissant à plus de 15%. - Prévoir le matériel de complément et une instrumentation spéciale pour reprises. - Disposer de greffons de banque afin d’assurer une reconstitution du stock osseux. - Enfin, prévoir la « complication de la complication », en ayant à sa disposition, armature de soutien cotyloïdiennes et une tige fémorale extra-longue, en salle.
III – L’INTERVENTION CHIRURGICALE Sans être « trop technique », il faut quand même en évoquer quelques aspects que nous décrirons pas à pas. 1) La voie d’abord Elle tient compte des habitudes de chacun, des difficultés prévues d’extraction de la prothèse, du ciment et de la solidité de l’os. Mieux vaut opter pour une trochantérotomie bien faite, que créer une fracture de trochanter en passant en force sur celui-ci. Il faut en effet ménager le passage pour des instruments longs qui iront fragmenter et extraire le ciment en centro osseux. Si le grand trochanter fait barrage aux ciseaux, ou si le fémur est trop courbe, il n’y aura alors aucune alternative, et il faudra opter sans état d’âme pour une trochantérotomie. En cas de prothèse ancrée par un pas de vis centro-médullaire (prothèse de Bousquet) ou de prothèse sans ciment en porométal (prothèse de Lord ou de Judet), il faudra faire un large volet ostéo musculaire par une voie de Wagner. Ce volet permet de travailler au contact direct de la prothèse en rompant une à une les liaisons os/prothèse. Ce volet sera alors refixé par des ostéosynthèses au fil. 2) La libération des parties molles Elle doit être un préalable à tout geste osseux. Elle doit permettre de luxer la prothèse sans effectuer d’effort important. De nombreuses biopsies à visée bactériologique seront effectuées plan par plan à titre systématique. Le cotyle doit être bien dégagé sur sa périphérie, permettant d’ouvrir la région par des écarteurs bien positionnés. Le fémur doit être libéré de sa gangue fibreuse et la prothèse dégagée dans sa partie proximale. La libération ne doit pas être trop extensive afin de ne pas léser le nerf crural en avant ou le nerf sciatique en arrière. L’environnement musculaire doit être respecté au maximum, tant en ce qui concerne les moteurs de hanche (moyen fessier, droit antérieur) que les coapteurs (psoas, petit fessier). La libération musculaire autorise la mise en place de daviers permettant de mobiliser le fémur et de contenir un éventuel trait de refend. 3) La dépose de la prothèse et l’ablation du ciment Temps le plus fastidieux pour les aides opératoires où le chirurgien est seul face à sa tâche. C’est de la minutie de ces gestes que dépendront l’intégrité et le succès de la future implantation. La tige fémorale : Après avoir dégagé le pourtour de la prothèse du ciment et des parties molles le recouvrant, la prothèse est extraite par une « frappe » axiale au marteau et à l’aide de l’ancillaire prévu à cet effet. La prothèse peut alors sortir plus ou moins recouverte d’une quantité de ciment variable. Des fragments de ciment sont confiés de façon systématique en bactériologie. On pratique ensuite l’ablation du ciment restant, segment par segment. La portion métaphysaire est facilement accessible à la vue, et le ciment est rapidement extrait. Plus difficile est l’ablation du ciment diaphysaire et tout particulièrement la portion distale où se trouve le bouchon de ciment compact. Il faut alors progresser pas à pas en lavant de façon abondante et en utilisant une lumière froide qui guidera les points d’attaque du ciseau. Ici, si le ciment est irrégulier ou l’os trop porotique, les risques de fausse route sont majeurs. Le ciment doit être enlevé en totalité sur toute la circonférence endo osseuse. Certains cas particuliers doivent être décrits : - Les traits de refend osseux, lorsqu’ils apparaissent, doivent être consolidés par des cerclages séquentiels au fil d’acier. Ces fils d’acier seront laissés en place de façon définitive. - Les fenêtres osseuses distales. Toujours antéro-externes, elles doivent être de taille suffisante pour autoriser le passage des instruments. Elles seront ensuite ostéosynthésées afin de refaire une continuité fémorale. - Certaines prothèses sans ciment, ne peuvent être enlevées sans risquer de créer de gros dégâts osseux. o Prothèses recouvertes d’une surface à gros grain o Prothèses en poro métal o Prothèses vissées dans le fut fémoral dont chaque tour de spire devra être dégagé. Il faudra alors sans état d’âme fenêtrer le fémur « comme un livre » en ouvrant un capot à charnière recouvert de muscle qui permettra d’aborder la prothèse pour le 2/3 de sa circonférence après libération au ciseau.
Le cotyle : Avant d’attaquer l’ablation du cotyle prothétique, il faut s’assurer ici aussi d’une bonne exposition et du contrôle de tout le pourtour cotyloïdien. Si le cotyle à changer est seulement en polyéthylène, il posera peu de problèmes, venant en tout ou en partie après la libération prudente de l’une de ses faces. Il faut toujours veiller à ce que le ciseau n’attaque pas l’os en profondeur risquant de créer des dégâts osseux importants. Une fois le cotyle « tombé », il faudra enlever le ciment et les plots d’ancrage. Certains plots trop volumineux en intra pelvien peuvent être laissés tels quel, car pouvant être adhérent aux vaisseaux iliaques ou à la vessie. Si le cotyle comprend une armature ou un métal-back plus polyéthylène, il faudra alors enlever le cotyle métallique en prenant le temps nécessaire, sans forcer et en restant toujours au ras de l’os.
Les greffons : Une fois réalisée l’ablation des implants et du ciment, il faut « refaire un tour de table » et évaluer les dégâts osseux, leur siège et leur taille. Ici aussi la conduite à tenir vis à vis du cotyle et du fémur ne sera pas équivoque.
Les greffes cotyloïdiennes : Une partie des irrégularités pourra être gommée en fraisant le cotyle. Ce fraisage doit le rendre sphérique et se situer en os sain. Si on fraise dans de l’os vivant, le spongieux recueilli pourra être utilisé afin de combler les pertes de substance du toit ou des géodes latérales. Si en revanche, il existe de gros défects, ceux ci devront être greffés à l’aide de l’os de banque (têtes fémorales cryo conservées). Dans tous les cas, si l’on veut réimplanter un cotyle sans ciment, il est souhaitable de greffer en couche mince, la réhabilitation de trop gros greffons étant trop aléatoire.
Les greffes fémorales : Elles visent à diminuer le diamètre interne du fémur ou à remplacer un défect externe le plus souvent métaphysaire ou métaphyso-diaphysaire. - les greffes endo-fémorales Elles n’utilisent que du greffon spongieux compacté permettant d’homogénéiser la surface endo-fémorale en permettant de combler les défects internes et en reconstituant une continuité osseuse endo-médullaire. Elles permettent l’appui d’une surface cimentée ou sans ciment, si la surface osseuse vivante reste de bonne qualité et d’une taille suffisante. Dans tout les cas, il faut prôner « la désescalade » tant au niveau de la quantité de ciment utilisé, que du volume de la métaphyse prothétique. Ce la revient à dire qu’il vaut mieux reconstruire que substituer et dons utiliser de façon très large les greffes endo-médullaires, à partir du moment où la reprise de prothèse ne nous permet pas d’espérer des conditions identiques à celle d’une primo implantation. - Les greffes externes En fouies sous les masses musculaires, elles doivent rester si possible au contact d’os vivant. Elles sont cortico-spongieuses, utilisant le plus souvent des allogreffes de têtes fémorales de banque cryo-conservées. Elle sont maintenues par encastrement et par cerclage, ceux-ci étant étagés tout au long du fût fémoral. Ces greffes sont le complément logique d’une reprise de prothèse avec destruction dans la région métaphysaire. Dans tous les cas, les greffons seront d’aussi petite taille que possible afin de faciliter leur intégration. En effet, il a été constaté que les greffes trop volumineuse se séquestraient sans apporter de reconstruction satisfaisante.
IV – CONCLUSION Les reprises de prothèse totale de hanche sont de plus en plus fréquente. Il n’est pas rare actuellement, de voir des patients bénéficier d’une troisième, voire d’une quatrième reprise de prothèse. Si le nombre total de reprises de prothèse est en augmentation chaque année, il est fréquent de voir des patients consulter avec des lyses fémorales ou cotyloïdiennes importantes qui posent parfois des problèmes difficiles. C’est dire l’importance du suivi après une première implantation ; il faut éviter le comportement de « nomade » de nos patients et les revoir de façon systématique. Une hanche doit en effet être revue de façon régulière aux dates anniversaires de la prothèse, passé le suivi régulier de la première année. Il faut par ailleurs indiquer les symptômes qui doivent faire consulter de façon précoce les patients porteurs d’une PTH et bien leur faire comprendre que comme tout système à friction, il existe une usure potentielle des composants prothétiques. En ce qui concerne le chirurgien, une technique de pose rigoureuse doit présider à toute implantation prothétique. Mieux vaut parfois prendre quelques minutes en per-opératoire, que sacrifier plusieurs années de longévité d’une prothèse.
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