COMMENT JE TRAITE CHIRURGICALEMENT UNE COXARTHROSE

Frédéric Borrione - CEETAR Marseille

 INTRODUCTION

Il est paradoxal de constater qu’une coxarthrose est plus compliquée à traiter en 2008 qu’il y a 20 ans.

La  pratique de notre «  Art » est en pleine mutation. Les patients n’acceptent  plus la moindre imperfection. L’inégalité de longueur des membres inférieurs est, par exemple, vécue comme un échec chirurgical, de même qu’une boiterie prévisible dont on aura pourtant prévenu le patient dans certaines indications dites « conservatrices ». La chirurgie de la coxarthrose ne peut et ne doit pas se réduire à la seule P.T.H.. mais la morbidité d’interventions lourdes telles les ostéotomies du bassin, fait reculer plus d’un d’entre nous, et la tentation d’attendre l’heure de la prothèse totale de hanche est grande. Cependant le handicap est d’autant plus mal vécu que les sujets sont jeunes, ils n’acceptent plus d’attendre et, comme leur espérance de vie augmente, nous avons pour objectif d’augmenter la durée de vie de nos prothèses^(4,19,34,44). La preuve d’un progrès technologique ne peut être incontestable qu’à long terme. A-t-on le droit d’attendre 15 ans pour utiliser une prothèse qui apporte, en théorie, une amélioration ? A l’opposé, une prothèse innovante fait courir des risques nouveaux. Si le principe de la supériorité d’une prothèse est acquis, reste la question économique et des indications : une patiente de 30 ans porteuse d’une hanche dysplasique doit elle bénéficier de la même prothèse qu’une « coxite rhumatoïde » de 75 ans ?…

Ces quelques réflexions préliminaires montrent à quel point la chirurgie de la coxarthrose est affaire de convictions personnelles tant dans les indications opératoires, que dans le choix des implants prothétiques.

 SEMEIOLOGIE CLINIQUE DE LA COXARTHROSE

La coxarthrose est la deuxième localisation par ordre de fréquence de la maladie arthrosique des grosses articulations, juste après la gonarthrose. La séméiologie clinique de la coxarthrose est dominée par un maître symptôme : la douleur. Cette douleur est située au pli de l’aine, irradiant volontiers vers la face antérieure de la cuisse et le genou. Un piège classique : la douleur irradiée au genou isolée en l’absence de toute douleur de hanche. La douleur peut se situer au niveau de la région du grand trochanter, ou en arrière de celui-ci. Parfois, mais cela est plus rare, la douleur siège à la pointe de l’ischion. Le rythme de la douleur est mécanique : calmée par le repos et aggravée par la marche et le mouvement.

Plusieurs classifications ^{(13,23, 30)}   rendent compte du retentissement de la coxarthrose sur la douleur, le mouvement, et le retentissement sur la vie courante. Ces classifications permettent d’établir un score algo- fonctionnel qui sera modifié après traitement et permettra un suivi clinique standardisé et reproductible. La plus ancienne des classifications date de 1946, il s’agit de la classification PMA ou classification de POSTEL et MERLE D’AUBIGNE⁽³⁰⁾    , qui évalue la douleur, la raideur et la fonction.

Cotation P.M.A.

Les auteurs anglo-saxons utilisent la classification AAOS, SICOT, HIP SOCIETY ou la cotation de W.H. HARRIS⁽¹³⁾   . Toutes ces cotations sont imparfaites mais ont l’avantage de permettre des comparaisons entre les séries.

AAOS, Hip Society et SICOT

Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS)

En marge de ces classifications très « chirurgicales », la tendance est d’associer à ces scores des indices de qualité de vie (IQV) de type SF-12, SF-36, ou WOMAC.

La cotation AIMS est surtout utilisée par les rhumatologues. Nous donnerons ici pour exemple une version simplifiée qui semble difficile à appliquer dans le domaine de la chirurgie orthopédique. Cette tendance est actuellement plutôt nord-américaine, mais gageons que nous ne tarderons pas à en adopter les standards.

ANALYSE RADIOLOGIQUE

L’ imagerie de la coxarthrose doit se concevoir sur trois paliers d’utilité et d’importance différents : radiologie conventionnelle, tomodensitométrie, et imagerie par résonance magnétique nucléaire.

I - Radiographies conventionnelles.

Les radiographies classiques toujours indispensables, donnent si elles sont de bonne qualité un nombre important de renseignements. Le bilan radiographique standard ⁽²⁴⁾ doit comprendre au minimum :

-         Un cliché du bassin debout de face (fig. 1)

-         Un cliché des deux hanches de face et de profil ;

-         Un « faux profil de Lequesne » de hanche droit et gauche.

 

Figure 1 : Principaux angles étudiés sur une hanche de face CC’D : Angle cervico diaphysaire. N= 125-140° VCE : Angle de couverture externe de la tête fémorale, N > 20-25°. HTE : Angle d’obliquité du toit. N < 10°.

Les télémétries des membres inférieurs en charge sont utiles pour visualiser les axes de travail des membres inférieurs, la répercussion de la coxopathie sur le genou et calculer précisément l’inégalité de longueur existante. L’avantage de ces radiographies est aussi de visualiser la répercussion rachidienne d’une pathologie de hanche sous jacente. En cas de flexum du genou, de hanche enraidie, d’impossibilité de mise en charge correcte, une télémétrie couchée (fig.2) donne les renseignements sur la statique des membres inférieurs et les longueurs. Ces clichés sont toutefois difficiles à réaliser et à obtenir.

Figure 2 : Télémétrie couchée. Elimine les aspects de flessum de hanche et de genou.

L’avènement des radiographies numérisées ne pose pas de problème quant à l’interprétation des pathologies, si elles sont de bonne qualité. Il faut toutefois pondérer le résultat des radios. L’interprétation d’une « belle image » par le radiologue et le chirurgien diffère en général. Il ne faut pas hésiter à demander des radios « brutes », non retouchées afin d’analyser au mieux la densité de l’os. Le même raisonnement doit être appliqué au suivi radiologique des prothèses, faute de quoi l’étude des liserés et du remodelage osseux peut devenir aléatoire. Par ailleurs, les radiographies de hanche de face et de profil en agrandissement à + 15% utiles pour faire le calque d’une prothèse sont de plus en plus difficiles à obtenir avec des résultats fiables. Il faut alors le plus souvent utiliser dans ce cas des techniques « anciennes », utilisant des films classiques.

Mesure radiologique des index métaphysaires.

Il est utile de mesurer des index métaphysaires surtout si l’on souhaite implanter une prothèse sans ciment. Ces mesures se font sur des radiographies standards puisque ne sont évaluées que des « proportions » fémorales.

L’indice de Noble ( I .) ou Index d’évasement du canal fémoral (fig.3) ⁽³²⁾, permet de classer un fémur en trois catégories : fémur normal, fémur tulipé conique en forme de « flûte à champagne », ou fémur étroit  cylindrique « en tuyau de poêle ».

 

Figure 3 : Indice de Noble	Fémur normal : 3 < I. < 4,7 Fémur tulipé   :  I. > 4.7  Fémur étroit    :  I .< 3 L’indice moyen est de 3.8 +/- 0.74

La classification de Crowe, Mani et Ranawat⁽⁸⁾ analyse la position de la tête fémorale au cours des luxations congénitales de hanche. Calculée sur le bassin de face et de façon indépendante du coefficient d’agrandissement, l’importance de la luxation est égale à la hauteur calculée entre la jonction tête-col et la ligne des U  radiologiques divisée par le cinquième de la hauteur du bassin. Ce calcul ( L ) est exprimé en pourcentage (fig.4). Cette classification se  décompose en 4 grades :

-         Grade 1 : Dysplasie mineure, hanche centrée mais découverte L .< 50% ;

-         Grade 2 : Excentration de la tête fémorale 50% <  L. < 75% ;

-         Grade 3 : Luxation appuyée  75 % <  L. < 100% ;

-         Grade 4 : Luxation complète  L. > 100%.

Figure 4 : Calcul selon Crowe, Mani et Ranawat L ( % ) =  D / (H/5)

II - La Tomodensitométrie

Elle n’est pas utile au diagnostic de coxarthrose.

Par contre, elle est indispensable en cas de séquelle de facture du cotyle, donnant la dimension de celui-ci et surtout en permettant la visualisation des pertes de substances osseuses, en particulier au niveau des zones d’appui du futur cotyle prothétique. Dans le cas particulier d’une ostéonécrose aseptique de hanche la T.D.M. montre un éventuel effondrement de tête fémorale et permet un diagnostic topographique précis si on utilise une reconstruction en trois dimensions ( 3D ).

Le bilan d’une hanche à opérer par une prothèse sur mesure (custom made des anglo-saxons) ^(18,39), doit faire appel à une technique scannographique standardisée et reproductible (fig.5). L’examen tomodensitométrique analyse les caractéristiques morphologiques internes du fémur : analyse endo-médullaire, et les différents axes de travail du membre inférieur, ainsi que l’hélitorsion fémorale : analyse extra-médullaire. Ainsi pour l’analyse de la portion intramédullaire du fémur 30 coupes jointives sont nécessaires partant du sommet du grand trochanter jusqu’au petit trochanter.

Figure 5 : Analyse tomodensitomètrique préparatoire à la réalisation d’une prothèse sur mesure

Pour ce qui concerne l’étude de la partie extra-médullaire, sont réalisées : une coupe cotyloïdienne, une coupe passant par le petit trochanter, une par le plan bi-condylien postérieur, enfin une par l’axe du deuxième métatarsien (Fig 6).

Figure 6 : Etude extra-médullaire

Ces dernières coupes permettent de concevoir une prothèse dotée d’une antéversion correcte c’est à dire sans dysorientation du genou et avec une attaque physiologique du pas lors de la mise en charge. Husmann et col. ⁽¹⁸⁾  ont pu calculer à partir de la TDM des indices d’antéversion et d’hélitorsion fémorale (Fig.7). Cette hélitorsion tient compte de la torsion métaphysaire mesurée par rapport au plan bicondylien postérieur, la mesure étant calculée 20 mm au dessus du petit trochanter. La mesure de l’hélitorsion est importante car l’introduction d’une prothèse ou le trait de scie d’ une ostéotomie fémorale supérieure passent en pleine zone de calcul de cette hélitorsion. Les valeurs calculées par TDM de l’antéversion et de l’hélitorsion sont respectivement :

- Antéversion : 24°.7 +/- 8.7°     Extrêmes de 0.29° à  44°.5 ;

- Hélitorsion   : 24° +/- 11°.8      Extrêmes de 8°.3 à  44°.9.

L’index corrélé à celui de Noble est de 4.32 +/- 1.05 en TDM Ces différents indices ont donné lieu à une nouvelle classification des morphologies fémorales supérieures.

Figure 7 : Indices d’antéversion et d’hélitorsion A : antéversion = 15° H : hélitorsion = 36° D : A – H = -21° FA : foot axis = 100°

III - L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (I.R.M.)

Elle ne sert pas au diagnostic de coxarthrose proprement dit. Elle est utile pour diagnostiquer une pathologie associée :

-         Une ostéonécrose aseptique( Fig. 8)

-         Une algodystrophie

      -         Une tumeur osseuse quelle soit primitive ou secondaire

Figure 8 : Ostéonécrose fémorale supérieure : Elle est étendue et peu profonde, ne dépassant pas 1/3 de la tête fémorale.

IV - Analyse radiologique par type de coxarthrose

1°) Coxarthrose primitive (38% d’après Lequesne et Ortula) ⁽²⁵⁾  

Les signes classiques sont bien analysés sur un cliché de face, et un profil strict ou un faux profil (fig.9) :

-         Ostéophytes péri-cotyloïdiens ou en collerette autour de la tête fémorale.

-         Pincement global ou localisé de l’interligne articulaire (Fig.10).

-         Ostéocondensation du toit du cotyle et\ou de la tête fémorale.

-         Géodes osseuses trophiques.

Les profils permettent de localiser avec plus de précision les zones de pincement articulaire(Fig.11)

Figure 9 :Aspect typique d’une coxarthrose évoluée où l’on retrouve tous les signes radiologiques classiques.

 

Figure 10 : Coxarthrose centrale peu évoluée

Figure 11 : Pincement postéro-inférieur bien visible sur le profil, associé à une ostéophytose inférieure.

2°) Dysplasies et luxations congénitales ( 30 % ) (fig.12).

Figure 12 : Dysplasie type 1 de Crowe, Mani et  Ranawat	Type 2	Type 3	Type 4

3°) Caput varum ou séquelle d’épiphysiolyse modérée passée inaperçue à l’adolescence (15%)(fig.13).

Figure 13 : La dysmorphie est légère. Le centre de la tête fémorale est situé au dessous de l’axe du col.

4°) Protrusion acétabulaire (5%)(fig.14)

Figure 14 : Elle est toujours associée à une coxa vara. La tête profonde est couverte de façon excessive. Le fond du cotyle dépasse la ligne du U radiologique. Il existe un diastasis supéro externe. Le pincement est central et inférieur.

5°) Arthrose post-traumatique (4%) (fig.15 et 16).

Figure 15 : Séquelles de fracture du cotyle

 

Figure 16 : Séquelle de fracture trochantéro-diaphysaire

6°) Arthrose du sujet sportif (2%) (fig 17).

Figure 17 : Pincement global de l’interligne. Ostéophytose inférieure importante. Noter l’épaisseur des corticales fémorales.

7°) Etiologies diverses, Coxa-plana (fig.18), O.N.A., Coxite, (5%).

- Coxa-plana

Figure 18 : Séquelle d’une ostéochondrite primitive de l’enfance. La coxa plana est une atteinte évoluée mixte fémorale et cotyloïdienne. La dysplasie cotyloïdienne est secondaire au trouble de croissance de la tête.

- Coxarthrose sur  séquelle d’ostéochondrite fémorale supérieure (fig. 19).

Figure 19 : Noter le raccourcissement du col et la coxa vara toujours associée.

- Coxarthrose sur ostéotomie fémorale supérieure (fig.20)

Figure 20 : Ostéotomie fémorale supérieure de Mc Murray La difficulté est de résoudre le problème du cal vicieux métaphysaire en translation.

- Coxarthrose sur ankylose (fig21)

Figure 21 : Fusion coxo- fémorale

- Coxarthrose sur ostéotomie de Chiari (fig.22)

Figure 22 : Pincement articulaire malgré le Chiari

- Coxarthrose sur coxite inflammatoire (fig.23)

Figure 23 : Il existe une lyse de la tête fémorale et une disparition de l’interligne.

- Coxarthrose pagétique (fig.24)

Figure 24 : L’atteinte pagétique est mixte. En règle, plus évoluée sur le fémur.

 

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