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SudOrtho Docteurs TESSIER, BORRIONE, LE BAIL, LECOQ et PLOTKINE | ||||||||
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> Accueil > Coxarthrose page 2 |
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LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE AU TECHNETIUM 99m Examen non spécifique, elle montre en règle une hyper fixation mixte sur le versant fémoral et cotyloïdien. Cette fixation peut avoir dans quelques cas une valeur étiologique comme en cas de coxite ou d’une ostéonécrose. Elle est en général utilement associée à des images « corps entier », qui recherchent d’autres localisations pathologiques sur d’autres articulations. D’une certaine valeur devant une douleur de hanche, la scintigraphie n’a que peu d’intérêt pour le bilan d’une coxarthrose avérée. ETUDE DE LA MARCHE ET COXARTHROSELa marche normale est obtenue grâce à des mouvements de rotation de la tête fémorale à l’intérieur du cotyle(11,41). Ces rotations peuvent s’effectuer dans une quasi infinité de plans de rotation. La coaptation des surfaces articulaires est assurée par la capsule, un système de dépression intra articulaire rendu étanche par le bourrelet cotyloïdien, et la contraction des muscles péri articulaires. Citons les classiques muscles moteurs de hanche : PSOAS ILIAQUEFléchisseur rotateur externe de hanche. MUSCLES EXTENSEURS DE LA CUISSE SUR LE BASSINGrand fessier Ischio jambiers MUSCLES ABDUCTEURS DE LA CUISSE SUR LE BASSIN Moyen fessier qui stabilise la hanche en appui monopodal. Signe de Trendelenbourg : déficit en charge du moyen fessier. MUSCLES ADDUCTEURS- adducteurs ( petit, moyen, grand ) - pectiné - droit interne ROTATEURS EXTERNESPelvi trochantériens - piriforme - obturateur interne - obturateur externe - jumeau supérieur et inférieur - carré crural + grand fessier, longue portion du biceps crural, couturier. ROTATEURS INTERNES- petit fessier - tenseur du fascia lata Sartorius : fléchisseur – abducteur – rotateur externe TENSEUR DU FASCIA LATAFléchisseur – abducteur – rotateur interne Stabilisateur par l’intermédiare du fascia lata jusqu’à l’aponévrose jambière Malgré la bonne corrélation muscle/fonction, « l’étude analytique de l’action d’un muscle ne peut à elle seule résoudre le comportement mécanique d’une articulation. Le mouvement harmonieux d’une articulation nécessite la mise en jeu synchrone de tous les groupes musculaires qui l’entourent. L’objectif de cet équilibre dynamique assure la répartition des contraintes sur le cartilage évitant ainsi son usure. » Cette organisation répond à la loi de centrage rotatoire dynamique articulaire tri-dimensionnel (F.Bonnel). Le centrage rotatoire s’inscrit d’ailleurs dans un principe de globalité fonctionnelle qui doit tenir compte des autres articulations et du rachis. La coxarthrose induit des modifications de la marche de façon constante(11,17,28). Il existe une diminution de la longueur du pas, ceci essentiellement en raison de la diminution des amplitudes actives de la hanche, du genou et de la flexion plantaire de la cheville au démarrage de la phase oscillante du pas. Pour une atteinte de hanche isolée, la réduction d’environ 20% des amplitudes articulaires passives est associée à une douleur invalidante mais aussi à un flessum que celui-ci soit fixé ou antalgique. La coxarthrose est associée à une inclinaison pelvienne latérale d’autant plus marquée que la hanche est pathologique. Il existe, associée de façon constante, une rotation pelvienne qui découvre en avant la tête fémorale comme cela se passe dans les dysplasies(29). Ces variations sont indépendantes des formes anatomiques de la hanche. La découverte de la tête fémorale au cours de la marche majore les phénomènes d’usure. Cela est surtout vrai pour les arthroses supéro-externes ; les contraintes en compression articulaires augmentant de façon exponentielle avec la diminution de l’angle de couverture de la tête (classique angle V.C.E. et angle d’obliquité du toit de Lequesne). Le modèle théorique à trois dimensions de la hanche de J. Manuceau(27), par une approche de mécanique générale pure, confirme le modèle de Pauwels(33) à deux dimensions. Il pose les bases théoriques justificatives des ostéotomies du bassin et du fémur. Toutefois, la limite de ce modèle reste que le cotyle est considéré comme étant parfaitement sphérique et infiniment rigide. L’auteur reconnaît en conclusion que le modèle devrait tenir compte de l’élasticité du bassin et de la variabilité de forme du cotyle. Toute ces études autour de la hanche montrent bien qu’il existe toujours une différence notable entre les modèles expérimentaux et la réalité clinique ; sans doute est-ce parce que la « composante cartilagineuse » n’est pas quantifiable au milieu de ces modèles mécaniques. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA COXARTHROSE Le traitement chirurgical de la coxarthrose vise à modifier les contraintes sur le cartilage, c’est le but des interventions conservatrices, ou à supprimer la zone de conflit en substituant à l’articulation malade une prothèse. Nous excluons à priori les résections articulaires et les arthrodèses qui ne doivent plus se voir en chirurgie de première intention. LES INTERVENTIONS CONSERVATRICESLA BUTEE DE HANCHE Principe : La butée de hanche est une intervention extra-capsulaire connue depuis le 19eme siècle . Elle consiste à agrandir la surface portante où s’appuie la tête fémorale en cas de dysplasie. La position est donc toujours antéro-supérieure au contact de la capsule articulaire. Cette intervention est extra-articulaire. Problème technique : 1 Prélever un greffon cortico-spongieux de bonne qualité 2 Fixation solide de la butée en bonne position. Notre préférence va actuellement à la technique « mini invasive » de Ph Chiron(7) . Ce type d’intervention permet
de positionner et de visser correctement une butée sculptée sous
scopie par 2 voies d’abord séparées et économiques, d’autant que les
bénéficiaires d’une butée sont souvent des femmes jeunes. Indication des butées de hanche : Le sujet jeune porteur d’une dysplasie de type 1 de Ranawat(8) , avec découverture externe et surtout antérieure, symptomatique, dont la hanche reste centrée en appui monopodal et sans signe d’arthrose. La bonne tolérance et la faible morbidité de ce type de butée permettent de la proposer le cas échéant dans des arthroses débutantes peu évoluées. Les tenants de cette technique espèrent que la butée permette de gagner une dizaine d’années avant dégradation et « sanction prothétique ». En tout état de cause elle ne complique pas la mise en place d’une prothèse totale de hanche. LES OSTEOTOMIES DU BASSIN Leurs indications sont pour certains identiques à celles des butées. Les partisans des ostéotomies du bassin conseillent ces interventions pour les patients « dysplasiques » de moins de 40 ans avec des hanches peu dégradées. L’ostéotomie du bassin permet la correction de la déformation cotyloïdienne qui participe à la maladie luxante. Elle entraîne une meilleure congruence articulaire au prix de modifications moins importantes des bras de levier musculaires et de longueurs des membres inférieurs qu’une ostéotomie fémorale supérieure. A l’heure actuelle seules deux grandes interventions gardent la faveur des équipes qui pratiquent cette technique : L’ostéotomie de CHIARI(6) et la triple ostéotomie péri-cotyloïdienne de R. GANZ(12,26). Leurs principes de réalisation sont différents et leur technique repose sur des bases biomécaniques spécifiques. L’OSTEOTOMIE DE CHIARI Elle est indiquée en cas de hanche latéralisée à arrière fond épais. Elle réalise une ostéotomie du bassin avec médialisation de la hanche (fig.25). Le trait d’ostéotomie est transversal, sus cotyloïdien, ascendant et extra articulaire. La direction du trait assure une translation de l’hémi-bassin inférieur, avec un effet de médialisation de la hanche. 3 objectifs biomécaniques sont recherchés : - Médialisation : le travail
des abducteurs de hanche, au premier rang duquel le Moyen Fessier
est diminué de 20% par la translation interne de l’hémi bassin
inférieur.
Direction de l’ostéotomie : le point d’entrée doit être extra-articulaire. La direction du trait doit être tangente à la partie découverte de la tête fémorale (fig.25). Cela permet une couverture harmonieuse de celle-ci lors de la manœuvre de médialisation du bassin. De profil, le trait doit être curviplane, redescendant en arrière. En aucun cas, l’ostéotomie ne doit pénétrer dans l’articulation sacro-iliaque. Les 3 erreurs les plus fréquentes sont reprises par les lignes A, B, C (fig. 26) : - Ligne A : le trait est trop ascendant, effraction de la sacro-iliaque. - Ligne B : le trait est trop descendant, la médialisation ne sera pas possible sauf par une manœuvre en force qui empêchera le « calage » de la tête fémorale. - Ligne C : le trait est trop haut, et une « marche d’escalier » du néo-cotyle externe pénalise la sphéricité. En plus des erreurs induites par la mauvaise direction du trait d’ostéotomie, ce type d’intervention est grevé de complications dont la fréquence est estimée à environ 30% dans des mains expérimentées. Parmi les complications les plus graves il faut signaler la nécrose du toit du cotyle, et les paralysies sciatiques. Les problèmes moins graves sont fréquents : dysesthésies du fémoro-cutané, parésies incomplètes du sciatique, retards de consolidation, hypo-correction induisant une dysplasie résiduelle. Au final dans les plus grandes séries, 65% des patients sont satisfaits à 10 ans (6,16). Indications des ostéotomies de Chiari : - Dysplasie mineure ou nulle : butée - Hanche arthrosique dont l’interligne est pincé de façon globale : attendre la PTH , ou PTH d’emblée. - Dysplasie avec angle VCE < 0 et sans signe d’arthrose : CHIARI ; - Hanche dysplasique centrée à interligne conservé associant condensation et géodes cotyloïdiennes et/ou fémorales : CHIARI Les indications des ostéotomies de Chiari, répondent en fait aux arthroses de type I et II de de Mourgues et Patte(31) LA TRIPLE OSTEOTOMIE PERI COTYLOIDIENNE « BERNOISE »Développée par R. GANZ (12) elle est la deuxième grande ostéotomie du bassin proposée dans les dysplasies et coxarthroses extrusives. Les triples ostéotomies ne permettent en général qu’une bascule du bassin en dehors et vers l’avant. Parfois on peut adjoindre une rotation modérée à la bascule antéro-externe. L’indication de choix reste donc la maladie luxante de hanche. L’intérêt de ce type d’intervention réside dans la rotation « articulaire » puisque c’est le cotyle tout entier qui se mobilise et non pas le bassin. La couverture de la tête fémorale est alors assurée par du cartilage et non pas par un effet de butée représentée par la tranche de section osseuse du bassin(15) . La difficulté se trouve dans la direction des coupes osseuses qui sont effectuées très proche du cotyle de telle sorte que l’intervention ne crée pas de déformation iatrogène du bassin. En cela, la triple ostéotomie de Ganz parait supérieure à l’ostéotomie double de Sutherland ou de Pol Le Cœur. Principes opératoires. Voie d’abord de Smith-Petersen incurvée sur la face externe de cuisse, ostéotomie de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) qui est réclinée en bloc avec le couturier et le tenseur du fascia lata. Abord de l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) et section de l’arcade crurale. Libération de la fosse iliaque interne jusqu’à la grande échancrure sciatique, libération du psoas jusqu’au trou obturateur, section du tendon réfléchi du droit antérieur. Ostéotomie de la branche ischio-pubienne sous la corne postérieure du cotyle à 60° d’inclinaison(fig.27). Ostéotomie de la branche ilio-pubienne à 45°, avec une direction du trait dirigée de haut en bas et de dehors en dedans. Ostéotomie du corps du bassin : le premier trait part de la portion inférieure de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à 0.5 cm du détroit supérieur, il est complété par un trait allant du détroit supérieur en direction de l’épine sciatique. Après avoir fait bailler ces deux ostéotomies effectuées dans la fosse iliaque interne, on complète la section osseuse entre l’épine sciatique et le trou obturateur en avant.
Réduction du cotyle : elle est l’inverse des déformations. - Rotation interne avec médialisation du centre de rotation de la hanche. - Rotation externe et antépulsion de l’acétabulum sans hyper-correction. Contrôle scopique et ostéosynthèse temporaire par deux broches. Ostéosynthèse définitive par deux vis de diamètre 3.5 mm, une partant de l’EIAS vers le détroit supérieur, l’autre de la fosse iliaque interne vers le toit du cotyle. Celui-ci est calé à l’aide de coins osseux positionnés au niveau du toit. Repositionnement et ostéosynthèse de l’ EIAS, réinsertions musculaires. IndicationsSi plus de 700 triples ostéotomies bernoises ont été effectuées depuis 10 ans et rapportées par leur auteur(12,26), l’amélioration constante des résultats des PTH doit faire peser avec soin l’indication d’une telle intervention. Nous préférons avec J.M Aubaniac(1) sérier les indications : la réussite d’une triple ostéotomie péri acétabulaire dépends du bien-fondé de son indication et de la parfaite réalisation d’une technique chirurgicale difficile. La triple ostéotomie bernoise se doit de restituer une anatomie normale à une hanche douloureuse ou instable du sujet jeune en dehors de tout phénomène arthrosique. La congruence entre la tête fémorale et le cotyle, ainsi que le recentrage du centre de rotation fémoral sont des conditions indispensables au succès de cette intervention. Si le cartilage est altéré, que le recentrage est impossible, ou que la malformation sub-luxante persiste, la restauration de rapports anatomiques normaux ne pourra freiner l’évolution vers la coxarthrose. De même, élargir les indications de la triple ostéotomie aux coxarthroses évoluées, nous semble à l’heure de la prothèse moderne du ressort d’équipes spécialisées et très motivées. Pour notre part, dans ces cas là, l’arthroplastie totale de hanche garde nos faveurs. LES OSTEOTOMIES FEMORALES SUPERIEURESLa place des ostéotomies fémorales supérieures à diminué en proportion de l’augmentation de la fiabilité des PTH. Leur indication est la dysplasie douloureuse au tout début de l’évolution de la maladie arthrosique. Cette indication répond en fait à l’attente de patients jeunes chez qui la prothèse est un geste prématuré, ou trop invasif. En tout état de cause, l’ostéotomie doit répondre à un certain nombre de critères (3,20) : - Avoir une stabilité du résultat dans le temps au moins équivalente à celle d’une PTH. - Ne pas rendre trop difficile une PTH ultérieure par des cals vicieux induits trop importants. - Ne pas être grevée de complications ou de morbidité qui feraient paraître le geste trop dangereux par rapport au bénéfice attendu. - Permettre une reprise d’appui et une marche correcte chez des sujets jeunes en pleine période d’activité professionnelle. C’est dire que les indications d’ostéotomies fémorales supérieures doivent être pesées avec soin. I - Les ostéotomies intertrochantériennes de varisation Ces ostéotomies sont indiquées chez des patients jeunes, en règle des femmes entre 25 et 30 ans. La dysplasie est alors surtout fémorale (coxa-valga), les radiographies de recentrage en abduction montrent une amélioration de l’interligne. Les chances de succès dépendent de l’importance de l’arthrose. Ces ostéotomies sont donc à proposer en cas d’arthrose modérée. Le but de l’ostéotomie est triple : - Améliorer la congruence articulaire - Médialiser les forces appliquées sur la hanche, ce qui permet de lutter contre la composante luxante et de soulager l’appui supéro-externe. - Diminuer la force des fessiers (moyen fessier surtout) à développer sur le grand trochanter pour stabiliser le bassin en appui unipodal. Toutefois la varisation induit des modifications sur le membre inférieur opéré : - Raccourcissement de 15 à 20 mm pour une ostéotomie de 20° ; - Modification du bras de levier des fessiers avec boiterie si l’angle du col du fémur est inférieur à 120°. - Latéralisation fémorale associée à une répercussion au niveau du genou. - Impossibilité de dépasser 15 à 20° de correction. Deux types de « varisation » sont proposées : l’ostéotomie par résection cunéiforme, et l’ostéotomie « baillante automatique » de F. Langlais(21). 1°) L’ostéotomie de varisation par résection cunéiforme Pour réaliser ce type d’ostéotomie il est nécessaire de réséquer un coin osseux à base interne dont l’angle sera celui de la varisation. L’intérêt est alors de pouvoir calculer avec précision l’angle de varisation. Le raccourcissement exactement évalué sur des calques pré-opératoires, est d’environ 1 mm par degré de résection. Certains reprochent à cette intervention des retards de consolidation dus à un large abord métaphysaire interne. Le maintien du montage se fait à l’aide d’un clou-plaque. Radio ? 2°) L’ostéotomie « baillante automatique » de F. Langlais Cette ostéotomie est univoque sur clou-plaque 120° décalé. Pour l’auteur la limite de 120° de varisation ne doit pas être franchie ; il utilise une technique induisant une translation externe de la diaphyse fémorale. Principe : c’est la réduction sur le clou-plaque associée à un bâillement externe du trait qui assure la varisation figée de principe à120° par le matériel d’ostéosynthèse. La réduction se faisant col du fémur et matériel en place sur la diaphyse fémorale. Cette ostéotomie présente plusieurs avantages : - Unicité du trait d’ostéotomie et non coin à réséquer ; - Moindre raccourcissement du membre inférieur n’excédant pas 15 mm ; - Le décalage du fémur protège le genou de contraintes varisantes ; - Consolidation de meilleure qualité et plus rapide. 3°) Selon les cas des gestes sont associés aux ostéotomies de varisation Correction d’une hyper antéversion. Pour évaluer une hyper antéversion il est nécessaire de faire un examen scannographique. La correction doit tenir compte de l’hélitorsion et surtout de la répercussion au niveau du genou et du pied. La correction d’une antéversion pathologique doit tenir compte de l’arthrose et de l’adaptation antérieure de la hanche à cette morphologie. C’est dire que programmer une correction d’antéversion en même temps qu’une varisation doit avoir pour corollaire une planification pré-opératoire rigoureuse et des conditions techniques de réalisation irréprochables. Butée associée. Le bilan radio permet d’évaluer si une varisation seule suffit. L’association d’une butée à l’ostéotomie fémorale est plus invasive et le risque de boiterie persistante plus grand. II- Les ostéotomies intertrochantériennes de valgisation Elles sont indiquées lorsque les radiographies de recentrage en adduction améliorent l’interligne. Ce cas de figure se présente habituellement dans les coxarthroses évoluées avec ostéophytes inférieurs. Le but est de répartir les contraintes supéro-externes sur les ostéophytes de l’arrière fond. L’intervention est palliative et d’indication exceptionnelle.
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