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La reprise des prothèses totales de genou est actuellement au centre des préoccupations des chirurgiens orthopédistes. Le nombre de prothèses révisées augmente d’année en année.

La décennie 2000 / 2010 sera celle de la révision prothétique.

La prothèse de  révision est toujours différente de la prothèse explantée que ce soit dans sa taille, son système mécanique ou les extensions nécessaires. Les grands principes de pose doivent respecter l’alignement exact des pièces prothétiques fémorales et tibiales, les zones d’appui en zone corticale, la course patellaire, l’adéquation des composants fémoraux et tibiaux et une bonne répartition des contraintes.

Toutefois la situation per-opératoire après ablation d’une prothèse descellée n’est pas toujours prévisible. Les pertes de substance osseuse, la qualité des ligaments collatéraux et la rétraction des parties molles ne sont vraiment évaluables qu’après dépose prothétique.

La prothèse SCORPIO TS permet, grâce à son design, à sa modularité et à la qualité de ses extensions, de résoudre la plupart des problèmes opératoires rencontrés au cours de la chirurgie de reprise.

Son ancillaire complet et cohérent permet de définir des temps opératoires standardisés et reproductibles.

La simplification du geste autorisé par l’ancillaire permet à l’opérateur d’évaluer avec précision l’environnement péri-prothétique gage du succès à long terme de la nouvelle prothèse implantée.

La prothèse de reprise SCORPIO TS est une prothèse totale postéro stabilisée qui allie l’avantage du centre de rotation unique, principe de la gamme SCORPIO, aux possibilités offertes par la modularité des prothèses de révision les plus modernes.

Sa technique de pose fiable et simple repose sur l’ancillaire « Monogram » de reprise, le plus simple et le plus moderne de sa génération.

La révision d’une prothèse totale de genou pose un problème identique à celui d’une prothèse de première intention : longévité maximale de l’implant associée à une fonction optimale.

La prothèse de révision obéira donc aux mêmes lois de mise en place.

-         Implants orthogonaux à l’axe mécanique du membre inférieur.

-         Balance ligamentaire équilibrée.

-         Bonne position de l’interligne assurant une fonction correcte à l’appareil extenseur.

Après l’ablation des implants, vérifier que la situation est conforme à la planification pré-opératoire.

-         Etat des condyles.

-         Qualité des ligaments latéraux.

-         Rétraction de l’appareil extenseur

-         Présence ou non d’une continuité osseuse périphérique tibiale.

Toujours se méfier des troubles de rotation intra-articulaires exprimés dans la prothèse révisée induits lors de la précédente intervention.

Pour cet ensemble de raisons, bien que l’instrumentation autorise indifféremment de débuter l’intervention par le fémur ou le tibia. Il faut privilégier  la technique « tibia premier ».

L’obtention d’un plateau tibial prothétique orthogonal au grand axe mécanique du membre inférieur est la première étape de référence d’une révision de PTG.

C’est le socle sur lequel reposera l’alignement de la nouvelle  prothèse.

1- Préparation du canal médullaire

-         Retrouver l’axe tibial à l’aide de la mèche Ø 9.5 mm.   

-         Aléser à la main le canal médullaire à l’aide des alésoirs rigides montés sur la poignée

en T.

L’alésage se fera de 2 mm en 2 mm.

-         Arrêter l’alésage au contact des corticales ou au Ø déterminé par la planification pré-opératoire.

NB : Se méfier des tibias courbes qui feront obstacle à l’alésage.

Les alésoirs gradués permettent de calculer la longueur de quille la plus adaptée au type de reprise.

L’alésage devra tenir compte de la longueur de l’extension et de l’encombrement de l’embase de l’offset.

-         Pour une extension de 80 mm, aléser jusqu’à une longueur de 155 mm.

-         Pour une extension de 155 mm, aléser jusqu’à une longueur de 205 mm.
 

2- Résection tibiale proximale

a)      Détermination de la ligne de coupe.  

Elle doit être économique et orthogonale à l’axe diaphysaire tibial.

-         choisir l’extension prédéterminée par l’alésage.

-         Assembler le guide de coupe et son support sur l’extension et sa tourelle.

-         Introduire le montage en centro-médullaire.

-         Le niveau de résection tibiale sera apprécié grâce à la faux mise en appui sur le bord supérieur du guide.

La platine tibiale pourra s’appuyer utilement sur le plan osseux existant.

La première fente du guide de coupe autorisera un rafraîchissement osseux de 2 mm.

b)      La coupe proprement dite

Elle doit être effectuée sur un guide verrouillé à la bonne hauteur et fixé à l’aide de 3 broches de Ø 3.2 :

-         2 broches perpendiculaires au grand axe du tibia permettent de redescendre la coupe de 2 ou 4 mm.

                                                Guide de coupe tibiale

-         1 broche oblique passée dans le trou X.

Après blocage définitif du guide, la recoupe osseuse est effectuée à la lame 1.27 mm.

c)      Les coupes additionnelles

En cas de perte de substance osseuse, des recoupes additionnelles de 5 ou 10 mm permettent de positionner des cales vissées sous le plateau tibial prothétique.

Fixer  le plateau dans sa position définitive, à l’aide des clous à tête ou de pins de 3.2 mm.

Si l’incongruence osseuse st importante, il est possible à ce stade, de recouper la métaphyse et de positionner des cales latérales.

Le guide de coupe devra alors être fixé sur la platine d’essai afin de réaliser ces corrections.

Les cales d’essai de 5 ou 10 mm auront l’encombrement exact de la recoupe métaphysaire effectuée.

Les cales permettent de maintenir en cas de perte de substance, un écart quadrangulaire de mobilité.

3- Mise en place du plateau prothétique d’essai

-         Choisir la platine tibiale d’essai offrant la meilleure couverture osseuse possible.

-         Descendre l’extension tibiale surmontée de sa tige de centrage dans le canal médullaire.

-         Descendre le « guide centreur » marqué « anterior » l’échancrure engagée sur la butée antérieure de l’embase d’essai.

Ancillaire de pose de guide d'offset

-         Engager la bague pour offset « N/8mm » sur le guide, le trou N glissé au travers de la tige de centrage.

-         Evaluer la couverture de l’embase tibiale en position N.

-         Si celle ci n’est pas optimale, utiliser dans l’ordre les bagues pour offset 4 et 8 mm passées au travers de la tige de centrage.

-         Faire tourner la bague choisie jusqu’à parfaite adéquation de l’embase d’essai sur le plateau osseux.

-         Lire le chiffre qui se situe en face de l’échancrure du guide centreur. Il représente l’orientation définitive de l’offset choisi. L’offset de 4 ou 8 mm est identique que l’on utilise la prothèse d’essai ou l’implant définitif.
 

4- Préparation des ancrages

Ce temps doit être effectué plateau tibial fixé en bonne position.

-         Passer l’alésoir proximal au travers de son guide.

-         Positionner le guide et le ciseau à ailettes sur le plateau d’essai.

-         Impacter jusqu’en butée.

   Ciseaux pour quille tibiale

ATTENTION : Le guide doit être appliqué sur toute la surface du plateau métallique.

Le principe d’une bonne reprise fémorale repose sur un trépied.

-         Rotation correcte du bloc condylien.

-         Restauration d’un diamètre antéro-postérieur satisfaisant.

-         Espace quadrangulaire de résection osseuse.

1- Récupération d’un canal centro-médullaire exploitable.

Forer si besoin à la mèche 9.5.

Aléser à la main à l’aide des alésoirs rigides avec une progression de 2 en 2 mm.

Aléser jusqu’à la longueur maximale exploitable surtout si le bloc osseux condylien est très dégradé.

2- Rafraîchissement de la coupe distale fémorale.

Bloc de coupe distale

La coupe distale reproduit un valgus fémoral de 6° de principe. Ce valgus représente le valgus fémoral anatomique moyen.

-         Monter le guide de coupe distale sur le module d’extension d’essai.

-         Insérer l’ensemble en centro-médullaire.

Support de bloc de coupe fémorale		Tour guide		Montage

ATTENTION : le guide de coupe distale est réversible D/G.

La coupe distale fémorale détermine la hauteur de l’interligne articulaire et la stabilité  du genou en extension.

La résection distale doit donc être un rafraîchissement plus qu’une réelle coupe.

1/ Si après l’ablation de l’implant fémoral, (ex : reprise de prothèse unicompartimentale) le massif condylien contro-latéral est intact, il faudra alors réaliser une technique de type « 1^ère intention » postéro-stabilisé.

-         Glisser la faux dans la fente le plus distale du bloc de coupe.

-         Amener l’ensemble au contact des condyles.

-         Vérifier la rotation +++.

-         Couper dans la fente notée 10 mm.

La coupe distale reproduira alors exactement l’encombrement prothétique distal.

2/ En cas de perte de substance osseuse importante du massif condylien, la hauteur de l’interligne doit alors être évaluée le plus précisément possible. Un mesureur gradué permet de positionner l’interligne selon 2 repères :

-         37 mm en se référant au sommet de la TTA.

-         14 mm en prenant comme repère la pointe de la rotule.

Gabarit de mesure

Une fois la hauteur de l’interligne évaluée, vérifier la hauteur de coupe à l’aide de la faux.

Fixer le guide en bonne position à l’aide de 2 mèches Ø 3.2.

En cas de nécessité, la coupe pourra être majorée de 2 ou 4 mm en modifiant la position du bloc sur les 2 mèches de Ø 3.2.

En cas de dégradation des condyles fémoraux, ou si il existe une ostéolyse importante, la coupe distale peut être complétée afin d’obtenir un appui osseux congruent. Ces coupes additionnelles peuvent être réalisées séparément en interne ou en externe grâce aux fentes de recoupe de 5 ou 10 mm.

Des cales distales de 5 mm ou 10 mm devront alors être vissées sur le composant fémoral.

Cales distales fémorales

L’utilisation d’un guide d’alignement extra médullaire de contrôle est possible à ce stade.

Vérifier la planéité de la coupe, rattraper les irrégularités à l’aide de la râpe.

3- Réalisation des coupes fémorales définitives et des chanfreins.

Afin de valider la taille du composant fémoral prévu au cours de la planification pré opératoire et d’évaluer la position définitive de l’implant, on peut utiliser une prothèse fémorale d’essai montée sur son extension.

Il sera alors possible d’apprécier l’encombrement médio-latéral et antéro-postérieur.

Le bloc de coupe définitif sera alors choisi.

1°/ Préparation des coupes.

-         Assembler la pièce de connection du guide 6° (D ou G) à l’extension d’essai utilisée au préalable.

Adaptateur 6°		Bloc de coupe

-         Monter l’ensemble sur le guide de coupe à la taille du composant le plus adapté.

-         S’il existe une ou plusieurs pertes de substance au niveau de la portion distale des condyles, il est possible de fixer des cales d’essai de 5 ou 10 mm sur le gabarit de coupe.

-         Vérifier la hauteur de résection antérieure à l’aide de la faux.

-         Régler la rotation du gabarit de coupe par rapport à la ligne transépicondylienne de Whiteside. Si la coupe tibiale est plane, un spacer en appui sur le plan tibial et sur la plan postérieur du guide de coupe fémorale assurera un espace quadrangulaire genou en flexion à 90°.

-         Fixer le gabarit de coupe à l’aide de poignées à encliquetage rapide afin de maintenir la position de résection pendant le passage de la lame de scie de 1.27 mm.

2°/ Réalisation des coupes.

Elles doivent se faire dans l’ordre suivant :

-         Coupe antérieure -         Chanfrein antérieur -         Chanfrein postérieur -         Coupe postérieure

ATTENTION : La coupe postérieure se fait en appui postérieur sur le guide de coupe fémoral.

Cales postérieures fémorales

Les fentes sont destinées aux recoupes de 5 ou 10 mm pour ajuster les cales postérieures.

3°/ Réalisation des coupes médianes de la cage de postéro-stabilisation.

La découpe antérieure est réalisée au travers du bloc de coupe au niveau de la portion fixée sur la corticale antérieure. La lame de scie amorce la coupe jusqu’au contact avec l’extension intramédullaire.

Elle sera finalisée après ablation de l’ensemble bloc/extension.

La découpe intercondylienne se fait au centre du guide de coupe dans l’échancrure intercondylienne.

1- Montage de l’embase tibiale d’essai.

Embase tibiale		Extension tibiale

Assembler l’embase tibiale d’essai sur l’extension à la longueur et au diamètre choisi.

Encliqueter les hémi-cales d’essai de 5 ou 10 mm.

2- Blocage de l’offset 4 ou 8 mm sur les platines d’essai (technique identique pour l’implant définitif).

-         Prendre la « platine de serrage de l’offset ».

-         Positionner le plateau tibial « tête en bas », le plan antérieur des ailettes de l’implant au contact de l’arc de cercle de la platine.

-         Bloquer la position du plateau tibial grâce à la molette latérale transfixiant la platine de serrage.

-         Prendre l’offset choisi et visser l’écrou « à force » sur le pas de vis.

-         L’offset présente un repère, celui devra être orienté sur le chiffre retenu lors des essais.

-         Glisser la tige coulissante de la clé de maintien de l’offset dans l’orifice correspondant au chiffre choisi.

Clé pour offset définitif		Montage

-         « Contre bloquer » l’écrou au contact du cône du plateau tibial grâce à l’ancillaire de serrage engagé dans la clé dynamométrique en tenant fermement la position de la clé de maintien (la force exercée sur la poignée serrant l’écrou ne devra pas excéder 120 N).

Clé de blocage pour offset		Clé dynamique et adaptateur

3- Montage du fémur d’essai.

Assembler l’extension avec le fémur d’essai.

Extensions tibiales		Fémur d'essai

Encliqueter les cales fémorales choisies.

Si lors de l’essai, il existe un espace ou un conflit avec la corticale antérieure, utiliser l’offset d’essai de 4 mm de décalage :

Offset		Fémur d'essai

-         Pour descendre l’implant fémoral, faire coïncider le repère de l’offset avec la position « 0 » du fémur d’essai.

-         Pour remonter l’ensemble, le repère devra se trouver en face de la position « 6 » du composant fémoral.

-         Verrouiller la position en vissant l’écrou de l’offset avec la clé de serrage.

Clé de blocage pour offset

Le fémur et le tibia d’essai en place, utiliser les différentes hauteurs d’insert jusqu’à la bonne stabilité.

NB : la taille de l’insert devra correspondre à celle de l’embase tibiale.

Si les essais sont concluants, monter les composants prothétiques comme suit :

-         Composant tibial : visser l’extension définitive directement sur l’embase tibiale. Il conviendra d’assurer le serrage final avec la clé dynamométrique et son adaptateur.

Si un offset a été utilisé, assurer son verrouillage sur la platine de serrage. L’extension sera alors bloquée sur l’offset grâce à la clé dynamométrique.

Les cales tibiales devront être vissées directement sur l’implant tibial directement sur l’implant tibial à l’aide du tournevis droit.

-         Composant fémoral : la mise en place de l’extension définitive sur le fémur s’assurera à la clé dynamométrique. Si un offset 4 mm est utilisé, bloquer la position du repère soit face à la marque 0 ou 6 du composant fémoral prothétique.

Bloquer les cales avec le tournevis à boules.

Le positionnement et l’ajustage des implants toujours cimentés, seront effectués à l’aide des différents impacteurs tibiaux et fémoraux.

Impacteurs préhenseurs		Impacteurs finaux

NB : le système SCORPIO TOTAL STABILISE n’existe qu’en version cimentée.

Les extensions définitives ne seront pas cimentées.

-         Composant  rotulien : si la prothèse rotulienne est descellée, il faudra procéder à son ablation :

·        Ablation de la totalité du ciment résiduel.

·        Evaluation de la qualité osseuse.

·        Rafraîchissement de la coupe à l’aide du gabarit de résection rotulienne si le stock osseux est suffisant.

·        Forer les plots d’ancrage à l’aide de la mèche pour plot passée au travers des 3 orifices de la platine du clamp rotulien.

Mèche pour plot		Clamp rotulien

Si la rotule n’était pas précédemment resurfacée mesurer son épaisseur avec le pied à coulisse, la résection osseuse devra être de 10 mm reportée sur la gabarit de résection rotulienne et correspondant à l’épaisseur de l’implant.

Pied à coulisse		Rotule d'essai

La rotule définitive sera scellée en retournant le clamp rotulien.

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